Профилактика желудочных кровотечений при приеме нпвп

Нестероидные противовоспалительные средства НПВС представляют собой одну из наиболее востребованных групп препаратов. Однако частота повреждений верхних отделов. Обострение язвенной болезни, эрозивный гастродуоденит или рефлюкс-эзофагит, а также указания на них в анамнезе являются противопоказаниями к применению НПВС. Однако выраженность болевого синдрома нередко заставляет проводить противовоспалительную терапию и у таких больных.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Как защитить желудок от НПВП – советы эксперта

В обзорной статье представлены распространенность эрозивно-язвенных поражений желудка при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП , медико-социальное значение обсуждаемой проблемы, рассматриваются спорные терминологические проблемы, этиология и патогенез НПВП-гастрита, клинические проявления и диагностика.

Основное внимание уделено современным и перспективным методам лечения и профилактики поражений желудка, индуцированных приемом НПВП. Поражение гастродуоденальной зоны, обусловленное приемом нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП — это серьезная медико-социальная проблема, поскольку НПВП широко применяются в клинической практике [1,2].

Аспирин в низких дозах широко применяют для профилактики сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ишемической болезнью сердца [3—5]. Однако эти цифры существенно занижены, поскольку значительная часть пациентов приобретают НПВП в аптеках без рецепта, что, следовательно, нигде не учитывается [7,8].

Как свидетельствует клинический опыт, при приеме НПВП могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее частым и опасным по последствиям является повреждение гастродуоденальной зоны, прежде всего антрального отдела желудка — эрозии, язвы, кровотечения и перфорация [9,10].

При приеме НПВП риск эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и значительно реже двенадцатиперстной кишки повышается в 3,9 раза, а риск кровотечений — в 8 раз [10—13]. Эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечения из них ежегодно служат основанием для госпитализации — тыс пациентов и причиной 10—20 тыс летальных исходов [8,11].

В развитых странах Европы и Северной Америки частота гастродуоденальных кровотечений, связанных с приемом НПВП, возросла за последние 20—25 лет в 3 раза, а в России — в 2,2 раза [15]. Аспирин ацетилсалициловая кислота , близкий по механизму действия к НПВП, был синтезирован в году, а уже в году C.

Binz впервые описал повреждения слизистой оболочки желудка при его длительном применении. А в году S. Мы считаем этот термин неудачным, а по существу — ошибочным и постараемся свою позицию обосновать. Термин "-патия" происходит от латинского слова "pathos", обозначающего болезнь, страдание вообще, без конкретизации характера патологического процесса воспалительный, опухолевый и др.

Маев и соавт. Им вторит и С. Вялов: "Гастропатия не предполагает воспаления" [18]. Вместе с тем, И. И далее: "Лейкотриены оказывают токсическое действие на слизистую оболочку желудка, индуцируя в ней развитие воспаления за счет адгезии нейтрофилов к эндотелию сосудов" [9], что, как известно, должно быть обозначено термином "НПВП-гастрит". Авторитетные гастроэнтерологи из разных стран, разрабатывая классификационные схемы хронического гастрита, рассматривали повреждение слизистой оболочки желудка при длительном приеме НПВП как "НПВП-гастрит", а не как "НПВП-гастропатию".

Так, в году была предложена классификация хронического гастрита, известная как "Сиднейская классификационная система", в которой повреждения желудка, обусловленные приемом НПВП, отнесены к группе токсико-химических реактивных форм хронического гастрита, в которую включены "рефлюкс-гастрит" и "НПВП-гастрит" [19]. В году группа ведущих американских гастроэнтерологов-морфологов разработала так называемый "Хьюстонский вариант" классификации хронического гастрита, включив в раздел "Особые формы хронического гастрита" "химический хронический гастрит типа С ", в том числе "хронический гастрит, индуцированный различными химическими раздражителями — желчью "рефлюкс-гастрит" и нестероидными противовоспалительными препаратами "НПВП-гастрит" [20].

В монографии "Хронический гастрит" авторитетного гастроэнтеролога-морфолога Л. Аруи на и соавт. Tyt gat, выделен "лекарственный хронический гаст рит", выз ванный приемом НПВП [21]. В вышедшей из печати в году монографии Л. Аруина и соавт. В отечественных монографиях, посвященных хроническому гастриту, которые были опубликованы в последующие годы, "НПВП-гастрит" выделен в отдельную нозо логическую форму [23,24].

В новой этиологической классификации хронического гастрита "Киотский консенсус", в группу "экзогенных хронических гастритов" включен "лекарственный хронический гаст рит", в том числе вызванный приемом НПВП [25,26].

В одной из журнальных публикаций мы прочитали странную фразу: "Воспалительные процессы в желудке могут быть классифицированы и как гастрит, и как гастропатия" [18]. Выдающийся российский патоморфолог В. Серов утверждал: "Термин "-патия" является пристанищем незнания и непонимания" [27]. Непосредственным этиологическим фактором эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечений из них и перфораций является прием НПВП, включая дополнительно аспирин и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 коксибы.

В развитии НПВП-индуцированного гастрита и его осложнений имеют значение особенности действия конкретного препарата из этой группы, его доза и длительность приема. Выше всего повреждающий потенциал у неселективных НПВП, таких как индометацин, кетопрофен, пироксикам, кеторолак, напроксен.

Меньше других поражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки диклофенак и ибупрофен [3,11,13,17]. Блокада ЦОГ-2 под действием НПВП обусловливает противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий лечебный эффекты, что служит основанием для их использования при ревматоидном артрите и других ревматологических заболеваниях, в то время как блокада ЦОГ-1 вызывает системную депрессию синтеза простагландинов ПГ , поскольку ЦОГ-1 служит ключевым ферментом метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественницей синтеза ПГ.

При этом нарушаются защитные барьерные функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и развиваются эрозивно-язвенные повреждения и кровотечения из них.

Помимо синтеза ПГ, ЦОГ-1 обеспечивает кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и стимулирует образование бикарбонатов, выполняющих гастропротективную и трофическую функции. При приеме НПВП и блокаде ЦОГ-1 все эти функции нарушаются, а синтез ПГ подавляется за счет снижения активности ПГ-синтетаз, истощения их запасов в тканях, вследствие чего развивается ятрогенная простагландиновая недостаточность [1,3,5,9,11,13,14—17].

ПГ представляют собой гормоноподобные вещества, регулирующие процессы клеточного метаболизма и локализованные почти во всех клетках человеческого организма [9,17]. ПГI 2 подавляет активность нейтрофилов; ингибирует образование свободных радикалов, угнетая процессы свободнорадикального окисления липидов CРОЛ ; улучшает регионарный кровоток и микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; регулирует функцию сосудистого эпителия [3,5, 8,9,11,17].

Одним из важных факторов патогенеза НПВПгастрита и поражения тонкой кишки считают разобщение процесса окислительного фосфорилирования в эпителиоцитах желудочно-кишечного тракта [33]. При приеме НПВП и блокаде ЦОГ-1 все эти функции ПГ подавляются, что приводит к гиперсекреции и повышению ацидопептической активности желудочного сока, нарастанию его агрессивных свойств, ослаблению защитных свойств и повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом снижаются все три уровня защиты слизистой оболочки желудка предэпителиальная, эпителиальная и постэпителиальная, представленная регионарным кровоснабжением и микроциркуляторным руслом крови , создаются условия для эрозивно-язвенного повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникают предпосылки для хронизации патологического процесса [3,5,7,9,11,14,17]. В развитии НПВП-гастрита, помимо блокады ЦОГ-1 и связанной с ней простагландиновой недостаточностью, участвуют и другие механизмы: повышение проницаемости клеточных мембран и образование медиаторов с провоспалительным действием [9].

Следует также учитывать, что некоторые НПВП и аспирин обладают способностью ингибировать синтез оксида азота NO , снижая активность фермента NOсинтетазы, что приводит к нарушению микроциркуляции, способствующему повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [4,7—9, 13,34].

Одновременно при приеме НПВП снижается синтез липоксина, обладающего гастропротективным эффектом, что также способствует повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [12,35]. Изменяя метаболизм арахидоновой кислоты, блокада ЦОГ-1 переводит его с циклооксигеназного на липооксигеназный путь, что создает препятствия для синтеза ПГ, простациклина и тромбоксана А2 и стимулирует синтез ЛТ, прежде всего ЛТ-B4, вызывающих воспаление и ишемию в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки, которые приводят в конечном счете к образованию множественных эрозий и язв и кровотечениям из них [11,21,33,35].

Необходимо также назвать факторы риска развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП [6,8,10,15,17,38,45]:. Следует однако предупредить, что иногда эрозивноязвенные повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечения из них могут развиться и при кратковременном приеме НПВП и аспирина в малых дозах [12,17]. Специального обсуждения заслуживает утверждение некоторых авторов о том, будто Helicobacter pylori Нр , колонизирующие желудок, в 1,5 раза повышают риск эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП [9,39], а курс эрадикации этих бактерий способен предотвратить развитие НПВП-гастрита [34,40].

Составители "Маастрихтских консенсусов-1—5" также настоятельно рекомендуют всем больным, которым намечается курс лечения НПВП, проводить предварительно эрадикацию Hр [41]. Вместе с тем, в "Маастрихтском консенсусе-4" сделано важное вынужденное признание: "Эрадикация Helicobacter pylori сама по себе не устраняет риска язвообразования в желудке при приеме НПВП" [42,43]. В НИИ ревматологии им. Насоновой в тщательно спланированном исследовании было установлено, что устранение Hр из слизистой оболочки желудка перед началом лечения НПВП у больных ревматоидным артритом не снижает риск развития эрозивноязвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [11,37].

А по данным C. Howkey и соавт. Окончательный вердикт по этой проблеме был вынесен тремя группами зарубежных ученых, которые независимо друг от друга убедительно опровергли утверждение группы "Маастрихта" и ее последователей о том, что эрадикация Hр, проведенная до начала курса лечения НПВП, способна снизить деструктивный потенциал этой группы лекарственных средств и предотвратить развитие эрозий и язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнение кровотечением [34,40,44].

Таким образом, эрадикация Helicobacter pylori перед началом курса лечения НПВП нецелесообразна, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеется язвенная болезнь [37]. НПВП-гастрит в значительной части случаев протекает бессимптомно или малосимптомно, несмотря на множественные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечения из них, что объясняется анальгезирующим и противовоспалительным эффектом НПВП [9,11,17,46].

Иногда отмечаются только общие симптомы кровопотери с нарушением перфузии жизненно важных внутренних органов. Развитию кровотечения способствуют снижение синтеза тромбоксана А2 и агрегационной способности тромбоцитов, тромбоцитопения, а в части случаев возможно и снижение синтеза факторов свертывания крови в печени. Кровотечения имеют, как правило, затяжной характер и продолжаются до недель. В ряде случаев образовавшиеся при приеме НПВП язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке могут подвергаться перфорации с развитием острого перфоративного перитонита.

Важно отметить, что язвы чаще локализуются в антруме желудка, развиваются очень быстро, имеют множественный характер и заживают нередко без образования грубых рубцов и деформаций [49]. Иногда наблюдаются изменения со стороны тонкой кишки вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции, сдвига значения рН и развития дисбиоза "дисбактериоза" тонкой кишки избыточного бактериального роста [51,52].

Наиболее информативным методом диагностики НПВП-гастрита является гастродуоденофиброскопия ГДФС с прицельной биопсией и гистологическим изучением биопсийного материала. Изменения, выявляемые при ГДФС, могут варьироваться от эритемы до множественных эрозий и язв, осложненных микро- и макрокровотечениями. Кроме того, в слизистой оболочке желудка могут определяться многочисленные субэпителиальные кровоизлияния [9,53]. При гистологическом исследовании материала биопсии отмечается лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка.

Рутинное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки менее информативно, чем ГДФС. Нужно отметить такую деталь: при обнаружении симптома "ниши", указывающего на наличие язвы, в ее окружности обычно отсутствует "воспалительный вал" [17]. Из лабораторных методов диагностики сохраняет значение исследование кала "на скрытую кровь", а в общем анализе крови — наличие анемии.

В дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза прием НПВП , характер и выраженность жалоб если они есть и результаты инструментально-лабораторных исследований, включая ГДФС, эндоскопическую ультрасонографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

При разработке стратегии и тактики лечения больных с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, индуцированным приемом НПВП, ссылаются обычно на рекомендации специалистов Американской коллегии гастроэнтерологов [38], которые предусматривают использование при лечении НПВП-гастрита двух групп фармакопрепаратов: 1 антисекреторных средств — ингибиторов протонной помпы — ИПП омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола, эзоме празола или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ранитидина, фамотидина ; 2 препаратов с гастро дуодено протекторным действием мизопростола, сукральфата, Де-Нола, ребамипида [9,27,38].

Этот эффект продолжается до 24 ч и зависит от полиморфизма гена, кодирующего изофермент цитохрома Р CYP 2C19 [38,54]. Эффективность всех ИПП при лечении НПВП гастрита примерно одинаковая, но отдельные авторы отдают предпочтение рабепразолу, поскольку у него установлена наивысшая константа диссоциации — 4,53 у омепразола и эзомепразола — 4,06, у лансопразола и пантопразола — 3, Это обеспечивает рабепразолу более быстрый переход в активную форму [54].

Однако ИПП не оказывают влияния на воспалительный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишки. Стандартные дозы ИПП: омепразол — 20 мг, лансопразол — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 10 мг и эзомепразол — 20 мг.

Курс лечения длительный 16—24 недель. После достижения клинического эффекта исчезновения эрозий и язв переходят на поддерживающую терапию — назначение ИПП в половинной дозе в течение полугода. В последнее время были созданы новые комбинированные препараты ИПП, в том числе Эзолонг, в состав которого входят эзомепразол 20—40 мг и натрия гидрокарбонат мг [55], и дексолансопразол-MR Дескилант , представляющий собой капсулу с инновационной технологией, высвобождающей активное вещество в тонкой кишке при различных уровнях рН 5,5 и 7,7 , что обеспечивает пролонгированное действие препарата 24 ч.

При недостаточной эффективности стандартная доза ИПП может быть увеличена в 2 раза. Следует помнить, что длительный прием ИПП чреват побочными эффектами. Синдром отмены характеризуется быстрым нарастанием секреции соляной кислоты в желудке примерно через 15 дней после прекращения приема ИПП. При длительном лечении ИПП и прекращении секреции активного желудочного сока, обладающего бактерицидными бактериостатическими свойствами, развивается синдром тонкокишечного дисбиоза избыточного бактериального роста в тонкой кишке и повышается риск развития клостридиального колита.

При исследовании крови определяется железодефицитная анемия и дефицит витамина В12 и магния, а в связи с нарушением всасывания кальция наблюдается резорбция костной ткани [18,24,50].

Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина — ранитидин и фамотидин — воздействуют на рецепторы, расположенные на апикальной мембране париетальных клеток желудочных желез, вызывая угнетение активной желудочной секреции и кислотообразования. Ранитидин действует в течение 8 ч, фамотидин — 12 ч, причем фамотидин в 6—8 раз активнее ранитидина, но оба препарата по антисекреторному эффекту уступают ИПП. Кроме того, у блокаторов Н2-рецепторов гистамина имеются серьезные недостатки: после их отмены сразу же резко возрастает продукция соляной кислоты в желудке симптом рикошета , а при повторном назначении их эффективность быстро снижается феномен тахифилаксии.

Их принимают после еды и перед сном [17,58]. Однако применение только антисекреторных средств при лечении НПВП-гастрита, протекающего с эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вряд ли можно назвать оптимальным методом лечения — необходима комплексная терапия с включением гастропротекторов и симптоматических средств.

Среди гастропротекторов особое место занимает мизопростол Сайтотек — синтетический аналог ПГЕ1. Лечение НПВП-гастрита мизопростолом — это патогенетически обоснованная терапия.

Однако часть больных плохо переносят лечение мизопростолом и отказываются от его приема из-за диареи, абдоминальных болей, упорного метеоризма, тошноты и рвоты, а также кровянистых выделений из влагалища у женщин. Еще одним недостатком мизопростола является кратковременность его действия и необходимость принимать препарат 4 раза в сутки [59]. В связи с этим лечение НПВП-гастрита мизопростолом стало в последнее время непопулярным [9].

Противовоспалительная терапия при хронических заболеваниях верхних отделов ЖКТ

В общем виде изменения при приеме подобных медикаментов могут быть определены как химический гастрит по Сиднейской классификации , но морфологические изменения СО, изъязвления и эрозии, определяемые при световой микроскопии биопсийного материала, нельзя строго охарактеризовать как химические. Наиболее широко используемой группой медикаментов, оказывающих повреждающее действие на СО верхних отделов ЖКТ, являются нестероидные противовоспалительные препараты НПВП. Вторым значимым фактором, который обязаны учитывать специалисты, использующие в лечебной практике НПВП, является высокая частота жизнеугрожающих осложнений, развивающихся на фоне эрозивно-язвенных поражений СО, в первую очередь кровотечений. Актуальность проблемы профилактики и лечения НПВП-гастропатий не вызывает сомнения. Группа нестероидных противовоспалительных препаратов чрезвычайно широко востребована в ревматологической, кардиологической клинике, для лечения боли и неспецифических воспалительных процессов. В последнее десятилетие активно обсуждается назначение НПВП для снижения риска развития рака у пациентов с предраковыми процессами колоректальной области, как генетически детерминированными, так и возникшими на фоне заболеваний этой области.

Нестероидная гастропатия: современные методы профилактики и лечения

Спектр нарушений, при которых используются НПВП, чрезвычайно широк. Пациенты часто занимаются самолечением, выбирают препарат исходя из собственного опыта, советов знакомых или членов семьи, рекомендаций фармацевтов. Чаще НПВП используют пожилые больные. Как показали результаты исследования, проведенного T. У больных разных групп была выявлена различная частота развития побочных эффектов.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Травматология , Ревматология 21 марта, Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП относятся к числу наиболее важных симптом-модифицирующих лекарственных препаратов, особенно при лечении ревматических болезней. Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств, перекрывающих почти весь спектр основных симптомов, наиболее характерных для заболеваний ревматической природы. Такого одновременного сочетания положительных эффектов не наблюдается ни у одного из известных в медицине лекарственных средств [10,8,4]. Наряду с ревматическими заболеваниями, НПВП чрезвычайно широко применяются практически во всех разделах медицины. По некоторым оценкам ежедневно в мире анальгетические и противовоспалительные препараты применяют более млн. Причем лишь млн. Не удивительно, что более двух третей пациентов, страдающих остеоартрозом, ревматоидным артритом, болью в спине предпочитают принимать НПВП, несмотря на информированность о побочных эффектах последних [10]. В настоящее время практикующий клиницист любой специальности располагает обширным информационным материалом о побочных эффектах НПВП. Хорошо известно, что наиболее характерным и частым побочным эффектом при применении данного класса препаратов является токсическое воздействие традиционных НПВП на слизистую оболочку пищеварительного тракта, в подавляющем большинстве случаев проявляющееся развитием эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне, так называемой НПВП-индуцированной гастропатии [1, 2]. По мнению Е.

Клиническая офтальмология.

Профилактика НПВС-гастропатий у больных с факторами риска желудочно-кишечных повреждений

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Ранитидин оказывает противоязвенное действие

Комментариев: 1

  1. mkbofa:

    Татьяна, злая вы однако! Тряпкой махать я не пошла и не пошла бы! Потому что имею высшее инженерное образование и да подрабатываю тем же инженером-проектировщиком! Так же делаю проекты зданий и сооружений, и курсовые и дипломные проекты ! Так что моё образование со мной!!! И как говорит жизнь : не суди да не судим будешь!!! А больная спина или ноги – это тоже зависит от нас самих!! Живи рацирнально и правильно и не заболит ничего!!! Я что то особенно не вижу умираюших с голоду пенсионеров, скорее страдающих от ожирения! А потом и тряпкой махать, совсем не плохо всё равно что фитнес!!! Вы за собой смотрите и постарайтесь заняться на старости лет полезным трудом не тлько для себя но и для других!!! Успеха вам!!!